В ЗАО “ГУТА-Страхование”	
от		
	(Фамилия, Имя, Отчество)	
проживающего по адресу:		
	
паспортные данные:    		
(Серия, номер, кем когда выдан)	
контактные телефоны:		

Заявление
на выплату страхового обеспечения
Прошу выплатить причитающееся страховое обеспечение по Договору (Полису)	
№	ГС		-НС		/00		, заключенному		
	(Номер Договора, (Полиса))		(Дата заключения)	
в связи со страховым случаем 	Вред здоровью		Инвалидность		Смерть		
Ф.И.О. Застрахованного, дата, характер, место происшествия  и обстоятельства несчастного случая:	

	

	
Выплату прошу произвести (выбрать один из перечисленных способов): 	
	Наличными из кассы		На счет в банке (указать реквизиты)	
Банк		
Расчет. счет		Кор. счет		
ИНН		БИК		
№ личного счета  Заявителя		
Выплату прошу произвести (выбрать один из перечисленных способов) - заполняется при страховании по полису «Детский»: 	
	По таблице выплат страхового обеспечения		Из расчета 0,3% от страховой суммы за каждый день лечения	
К заявлению прилагаются документы:	
	Копия удостоверения личности;	
	Копия Договора (Полиса) страхования, копия Квитанции об оплате;	
	Копия справки из травмпункта;	
	Копия листка временной нетрудоспособности;	
	Справка из наркологического диспансера об отсутствии алкоголя в крови;	
	Выписка из истории болезни амбулаторной карты;	
	Заключение невропатолога, энцефалограмма с заключением (обязательно  при черепно-мозговой травме – сотрясении, ушибе, размозжении головного мозга);	
	Заключение МСЭК о присвоении группы инвалидности;	
	Выписка из истории болезни с посмертным диагнозом;	
	Копия протокола патологоанатомического вскрытия;	
	Иные документы:	

Настоящим разрешаю администрации медицинского учреждения (любому медицинскому работнику), имеющего информацию о состоянии моего здоровья (здоровья Застрахованного), диагнозе, проведенном лечении, предоставлять ее специалистам/врачам экспертам ЗАО «ГУТА-Страхование» и использовать информацию из медицинской документации для решения вопросов, связанных с заключением и исполнением Договора страхования от несчастных случаев и/или болезней.	
Итого листов:		
Подпись Заявителя:		Дата заявления:		
Сотрудник Дирекции страхования от НС, принявший документы:		
	(Подпись, Дата)	
В связи со страховым событием дополнительно запрошены документы:	Дата запроса		
			
	Дата предоставления		
	
В связи со страховым событием дополнительно запрошены документы:	Дата запроса		
			
	Дата предоставления